Bulletin d'adhésion

(à imprimer, remplir et envoyer au Trésorier, avec votre chèque)

Nom et Siège de l'association :

GRANDJACQUES 2000
Bureau de Saint-Nicolas de Véroce - Mairie de St-Gervais
74170 St-Gervais

Nom et adresse du Président :

M. Stéphane GRANDJACQUES
46 rue des berges
74190 passy

bipbipdeuche@hotmail.fr

Nom et adresse de la Secrétaire :

Mme Mady GAILLARD
6, rue Emile Chautemps
74300 Cluses

Nom et adresse du Trésorier :

M. Henri GRANDJACQUES
2296 Route de St-Gervais
74170 Les Contamines-Montjoie

Cotisation annuelle :

10 euros par individu de 18 ans et plus
ou 20 euros par famille (parents et leurs enfants mineurs de moins de 18 ans)
Mode de paiement : par chèque

Date et montant du paiement :  le ....../....../............       ............ €
Paiement remis à : M. Henri Grandjacques, Trésorier (téléphone : 04.50.47.01.79)
si autre personne préciser laquelle : .......................................................................

Date de l'adhésion : le ....../....../............ (à compléter par le trésorier)
Numéro de l'adhérent : N° ................... (à compléter par le trésorier)

Nom et prénoms de l'adhérent : ............................................................................
Adresse : .............................................................................................................
Code postal et ville : .............................................................................................
N° de téléphone : ............................................
N° de télécopie : .............................................

Date et lieu de naissance : le ....../....../............ à ....................................................
Sexe : H ou F (barrer l'inutile)

Situation familiale : Descendant de Guillaume ou Conjoint (barrer l'inutile)
Si conjoint, nom et prénoms de l'époux(se) : ..........................................................
Nom et prénoms du père de l'adhérent : ................................................................
Nom et prénoms de la mère de l'adhérent : ............................................................

Surnom familial Grandjacques (branche) : ..............................
N° de descendance Grandjacques : N° ................................. (à compléter par la secrétaire)




............  ............................
Date et Signature de l'adhérent